Научный консультант - профессор Ф. Е. Горбунов.
Официальные оппоненты: профессора Л. Г. Агасаров, П. Р. Камчатой, О. Г. Бугровецкая. Цель исследования Разработка и научно-методическое обоснование программ комплексной медицинской реабилитации пациентов с детским церебральным параличом в дошкольном возрасте с учетом двигательных и речевых расстройств на основе дифференцированною применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с логопедическим массажем и нейротропными препаратами. Задачи исследования 1. Изучить клинико-неврологические особенности двигательных и психоречевых нарушений у детей дошкольного возраста с ДЦП в зависимости от уровня и характера поражения центральной нервной системы.
2. Разработать методики применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с применением ноотропнтых препаратов для пациентов с различными формами ДЦП.
3. Оценить влияние разработанных методов лечения на состояние различных функциональных систем у детей с гемипаретической, диплегической и атонико-астатической формой ДЦП.
4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности восстановительною лечения детей с различными формами ДЦП.
5. Исследовать механизмы лечебною действия микротоковой рефлексотерапии и ее сочетан- ною применения с ноотропными препаратами на основные патогенетические звенья ДЦП.
6. Изучить отдаленные результаты разработанных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП.
7. Проанализировать предикторы эффективности медицинской реабилитации детей с ДЦП
8. Разработать клинические показания и противопоказания к применению разрабатываемых лечебных комплексов и обосновать принципы их дифференцированного применения с учетом формы ДЦП и нарушений двигательных, речевых и когнитивных функций. Научная новизна Впервые установлено что клинико-неврологические и психоречевые нарушения зависят не только от формы детского церебрального паралича, но и уровня, характера и объема поражения центральной нервной системы. Так. у пациентов с гемипаретической формой при наличии порэнцефалической кисты (57,3%) психоречевое развитие задерживалось незначительно, однако была выявлена максимальная степень двигательного дефекта со стороны верхней конечности, при асимметричных атрофических и кистозных изменениях коры и белого вещества (42,7%), напротив, нарушения двигательной функции верхней конечности были незначительными, однако псевдобульбарный синдром был выражен грубо. У пациентов с диплегическоЙ формой ДЦП от выраженности заместительной гидроцефалии, выявленной в 63,5%, зависела степень нарушения двигательных функций, а так же степень задержки психоречевого развития и псевдобульбарного синдрома. При наличии признаков травмы шейною отдела позвоночника (32,1%), в клинической картине преобладали двигательные нарушения со стороны нижних конечностей, а степень речевых нарушений была минимальна. У пациентов с атонико-астатической формой при органическом поражении лобных долей головного мозга (32,4%), преобладала астазия, абазия с выраженной задержкой психоречевого развития, а при органическом поражении мозжечка (30.3%) отмечалась ярко выраженная статическая и динамическая атаксия с явлениями анартрии, при натальной травме шейною отдела позвоночника (27,3%) статическая и динамическая атаксия были выражены умеренно, атак же отмечались признаки скандированности в речи. Впервые научно обоснована и разработана новая система медицинской реабилитации ДЦП, которая позволила существенно (на 20-22%) повысить эффективность медицинской реабилитации пациентов, в хронически - резидуальной стадии заболевания ДЦП с учетом формы и клинических проявлений заболевания. Доказана возможность корригирующего воздействия микротоковой рефлексотерапии на ключевые звенья патогенеза ДЦП — патологический мышечный тонус опорно-двигательного и речевого аппарата, патологическую активность срединно-стволовых структур, замедление темпов развития биоэлектрической активности головного мозга. Патогенетически обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотропами для коррекции двигательных и речевых нарушений, за счет восстановления постнатальных процессов нейроонтогенеза и миелинизации. Установлено, что применение микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским массажем и ЛФК приводит к повышению функциональных возможностей организма с дальнейшим ускорением выработки новых двигательных навыков за счет стабилизации патологической активности срединно-столовых структур, восстановления корково-подкорковых взаимоотношений, повышения функциональной активности мозжечка, коррекции тонуса мышц-антагонистов, участвующих в паталогических установках конечностей, а так же активации стресс-лимитирующих механизмов. Впервые установлено, что добавление к микротоковой рефлексотерапии логопедического массажа с логопедическими занятиями способствует улучшению психоречевых функций за счет развития корковой ритмики с одновременной стабилизацией тонуса артикуляционной мускулатуры. Впервые показана предикторная значимость возрастных, клинико-неврологических переменных (локализации и выраженности органического поражения головного мозга, степени повышения мышечного тонуса, уровня недоразвития речи) электрофизиологических переменных в реализации лечебного потенциала микротоковой рефлексотерапии при ДЦП. Практическая значимость Разработаны научно обоснованные комплексные методы медицинской реабилитации на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с медицинским и логопедическим массажем, ЛФК и ноотропами, которые существенно (на 20-22%) повышают эффективность медицинской реабилитации больных, страдающих ДЦП, способствуют развитию двигательных и речевых навыков при практически полном отсутствии побочных эффектов. Разработанные технологии применяются в системе центров реабилитации для детей, страдающих ДЦП в различных регионах России. Изданы методические рекомендации для врачей-рефлексотерапевтов «Электротрунктурная диагностика и терапия заболеваний нервной системы и расстройств психологического развития у детей» (Самара, 2008), «Сочетанное применение микротоковой рефлексотерапии и препарата «Кортексин» для восстановления двигательных и речевых функций у пациентов, страдающих детским церебральньм параличом» (Самара, 2011). Положения, выносимые на защиту 1. У детей с различными формами ДЦП присутствует целый спектр специфичных двигательных, координаторных и психоречевых нарушений с характерными изменениями биоэлектрической активности головного мозга и с преобладанием гипер- и гипотонуса в определенных группах мышц опорно-двигательного аппарата, у пациентов с гемипаретической. диплегической и атонико-астатической формами ДЦП. Описанные различные клинико-неврологические нарушении требуют дифференцированного подхода к выбору программы реабилитации с воздействием па периферическое и центральное звено патогенеза двигательных и психоречевых нарушений, для повышения эффективности восстановительно-коррегирующих воздействий. 2. В основе механизма действия изученных программ медицинской реабилитации детей с ДЦП лежит способность стабилизировать нейровегетативные и нейрогуморальные отклонения и дисфункции, за счет «вытормаживанния» патологических доминант, приводящая к нормализации функциональной деятельности нервной системы — подкорковых и стволовых структур головного мозга, а так же улучшающая нейродинамические процессы в коре головного мозга, с развитием возрастной корковой ритмики. Коррегирующее воздействие микротоковой рефлексотерапии оказывает положительное влияние на гемодинамические и ликвороди- намичеекие нарушения, за счет рефлекторной стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла, а так же стабилизирует тонус мышц опорно-двигательного и артикуляционного аппарата. Совокупность выявленных эффектов способствует существенному расширению адаптивных процессов в центральной нервной системе с развитием миелинизации и дендритного синаптогенеза, что существенно ускоряет реабилитационный процесс с развитием новых навыков. 3. Корригирующее воздействие комплексного использования микротоковой рефлексотерапии в сочетании с ноотронами реализуется за счет повышения биоэлектрической активности нервных клеток коры галопного мозга и их функционального ответа на электрическую стимуляцию БАТ. При этом максимальный эффект наблюдается при применении в комплексном лечении ноотрона кортексин при гемипаретической и диплегической форме ДЦП, и при применении ноотрона актовегин при атонико-астатической форме. 4. Предикторной значимостью в отношении эффективности использования разработанных комплексных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП обладают следующие критерии: возрастной показатель, уровень поражения центральной нервной системы, степень повышения мышечного тонуса опорно-двигательного аппарата, уровень недоразвития речи, а так же электрофизиологические показатели активности головного мозга: билатерально-синхронная медленно-волновая активность, наличие предшественников альфа- и бета-ритма. Внедрение в практику По результатам исследований для практического здравоохранения разработаны медицинские технологии, утвержденные на федеральном уровне: «Микротоковая рефлексотерапия в восстановительном лечении пациентов с резидуально-органическим поражением головного мозга и детским церебральным параличом» (разрешение на применение новой медицинской технологии выдано 18 мая 2010 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, № ФС 2010/183). Разработанные технологии внедрены в практику центров реабилитации в различных регионах РФ: в г. Самаре, Тольятти, Казани. Саратове, Набережных Челнах, Оренбурге, Ижевске, Волгограде, Астрахани. Выводы 1. Результаты рандомизированных клинических исследований, проведенных в репрезентативных группах больных ДЦП, позволили соотнести клинико-неврологические и психоречевые нарушения с уровнем, характером и объемом поражения ЦНС. Так при атонико-астатической форме заболевания, характеризующейся астазией, абазией и задержкой психического развития, преобладали случаи поражения лобных долей головного мозга; у больных с нарушением координации движений и речи - поражения мозжечка; при гемипаретической и диплегической форме ДЦП с задержкой развития речи и псевдобульбарном синдроме - выявлялось поражения серого и белого вещества в виде кистозных образований. 2. Установлены основные механизмы восстановительно-коррегирующих воздействий микротоковой рефлексотерапии: восстановление нервно-мышечной проводимости, проявляющейся в снижении гипертонуса мышц пораженных конечностей; активизация мозгового кровообращения за счет рефлекторной стабилизации тонуса церебральных сосудов артериального и венозного русла; нормализация функциональной активности центральной нервной системы, и виде стабилизации столовых структур и формирования (по данным ЭЭГ) возрастной корковой ритмики с развитием новых двигательных и психоречевых функций. 3. Преимущественная направленность лечебного действия микротоковой рефлексотерапии (в сочетании с медицинским массажем и лечебной гимнастикой) клинически проявлялась в снижении спастичности мышц пораженных конечностей; улучшении качества моторики больного ребенка. Так устойчивое снижение спастичности при гемипаретической форме отмечалось в нижних конечностях на 54,0% (р<0.05), а верхних конечностях на 25,9% (р<0,05), и у пациентов с диплегической формой ДЦП и нижних конечностях спастичность уменьшилась на 32,5% (р<0,05), а в верхних конечностях на 45,4% (р<0,05). 4. Включение ноотронных препаратов (Кортексин, Актовегин) в реабилитационный курсовой комплекс с микротоковой рефлексотерапией больных с ДЦП повышает па 16% лечебную эффективность по сравнению с положительными результатами в группе больных, получавших микротоковую рефлексотерапию, что обусловлено активизацией резервных возможностей ЦНС, улучшением церебральной гемодинамики, восстановлением функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата и вегетативной нервной системы. 5. Эффективность разработанного комплекса медицинской реабилитации на основе микротоковой рефлексотерапии и сочетании с ноотропом Актовегин позволяет максимально и устойчиво купировать проявления статической атаксии у 61,3% (р<0.05) пациентов с атонико-астатической формой ДЦП (с развитием навыка удержания головы и способности самостоятельно сидеть). Купирование признаков динамической атаксии способствовало развитию навыка самостоятельной ходьбы у 34.3% пациентов данной группы. Среди больных с гемипаретической и диплегической формой ДЦП положительные результаты лечения реабилитационным комплексом при сочетании микротоконой рефлексотерапии с ноотропом Кортексин проявились в увеличении числа пациентов способных к самостоятельному передвижению до 81,5% и 60.5%. что на 11% больше, чем в труппах, не получавших ноотропные препараты. 6. Повторное курсовое восстановительное лечение бальных ДЦП на основе комбинированного применения микротоконой рефлексотерапии и нейротропных препаратов (Кортексин, Актовегин) основано на активации нейро-метаболических процессов головного мозга; улучшении мозгового кровообращения, уменьшении явлений ликворной гипертензии, повышении функциональных возможностей вегетативной нервной системы и нервно-мышечного аппарата Применение микротоконой рефлексотерапии в сочетании с Кортексином или Актовегином приводит к клиническому улучшению в 74-76% случаях, что превосходит результаты лечении среди больных получавших повторные курсы микротоконой рефлексотерапии без нейротропных препаратов на 20-22% (р<0.05). 7. Эффективность использованных реабилитационных технологий на основе микротоковой рефлексотерапии в сочетании с нейротропными препаратами, логопедическим массажем и логопедическими занятиями, позволило улучшить речевую функцию с расширением словарного запаса, уменьшением аграмматизмов, дифференцировкой и автоматизацией звуков, развитием навыка построения сложных предложений и уменьшением выраженности псевдобульбарного синдрома на 34% у пациентов с гемипаретической формой; на 30% у больных с диплегической формой и на 41 % у пациентов с атонико-астатической формой. 8. Применение реабилитационного комплекса микротоконой рефлексотерапии в сочетании с нейротропными препаратами способствовало максимальному улучшению психологического развития бальных детей с развитием навыков конструирования, распознавания величин и геометрических форм и выполнения сложных инструкций у 66,7% пациентов при диплегической форме ДЦП, у 51,8% при гемипаретической форме, у 37,9% больных с алонико-астатической формой ДЦП. 9. В результате сопоставительного анализа непосредственных и отдаленных результатов реабилитации больных с ДЦП подтверждена устойчивая тенденция (на протяжении 6 месяцев) к сохранению, выработанных в процессе лечения двигательных навыков и дополнительному улучшению и психоречевых функций. Так доля пациентов с гемипаретической формой ДЦП с нормальным уровнем развития речи возросла до 37%, среди пациентов с диплегической формой до 19%, что возможно связано со стимуляцией процессов спраутинга в речевых зонах головного мозга и активацией саногенетических реакций. 10. Установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей клинической эффективности медицинской реабилитации с показателями биоэлектрической активности головного мозга, характеризующаяся развитием альфа- и бета-ритма и купированием синхронно-билатеральной медленноволновой активности, что дает основание считать эти изменения предикторами эффективности применения разработанных реабилитационных технологий у пациентов с ДЦП в дошкольном возрасте. Практические рекомендации
1. Экспериментальным путем разработана методика микротоковой рефлексотерапии, с последовательным воздействием на БАТ постоянным и знакопеременным электрическим током микроамперного диапазона, в режиме торможения используется постоянный отрицательный ток, силой 80 мкА; в режиме возбуждения — используется переменный ток. с частотой смены полярности 0,5 Гц, СИЛОЙ 80 мкА, напряжением 9 вольт, время воздействия на каждую БАТ составляет 60 сек, количество сеансов на курс — 15. Воздействие на кopпоральные БАТ осуществлять независимо от формы ДЦП при наличии выраженной дисфункции срединно-стволовых структур и/или повышенной возбудимости ЦНС на БАТ краниоспинальной области: VB20, VB21, VI1, GII5 в седативном режиме. При выявлении церебральной ангиодистонии, ангиопатии сосудов глазного дна с признаками внутричерепной гипертензии на БАТ краниовертебрального перехода VB12, VI1, GI15. VG16 и корпоральных симптоматических отдаленных точек V40. V60 в седативном режиме. Воздействие на БАТ над мышцами антагонистами, на зоны краниотерапии и зоны проекций головного мозга на скальп рекомендуется осуществлять дифференцированно — исходя из формы заболевания и клинико- неврологических особенностей. 2. При гемипаретической форме ДЦП для выработки новых двигательных стереотипов показано применение на стороне контрлатеральной парезу зоны краниоакупунктуры — моторной зоны - височно-теменная область скальпа (СкВТ) № 10, моторно-чувствительной зоны — теменная область скальпа (СкТ) № 16, а так же применение проекции коры головного мозга на скальп — зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны). Для коррекции патологических установок конечностей показано седативное воздействие на локальные БАТ в проекции: m. gastrocnemius, m. soleus, m. biceps lemons, m. gluteus maximus; m. brachioradialis, m. biceps brachii, m. pronator teres, m. flexsor digitorum, m. flexsor carpi radialis, m. peetoralis major; а так же показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: m. tibialis anterior, m. peroneus longus. m. extensor digitorum, m. triceps, m. deltoideus. 3. При диплегичксой форме ДЦП для выработки новых двигательных стереотипов показано применение зоны краниоакупунктуры — моторной зоны - Височно-теменная область скальпа (СкВТ) № 10, моторно-чувствительной зоны — Теменная область скальпа (СкТ) Vs 16, а так же применение проекций коры головного мозга на скальп - зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны) и зона двигательной инициативы. Для коррекции паталогических установок конечностей показано седативное воздействие на локальные БАТ в проекции: m. gastrocnemius, m. soleus. m. adductor longus. m. adductor brevis, m. gracilis, m. biceps femoris, m. semimembranosus, m. semiten- dinosus, m. brachioradialis, m. biceps brachii, m. pronator teres, m. pronator qadratus, m. flexsor digitorum. m. flexsor carpi radialis, m. peetoralis major; а так же показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: tibialis anterior, m. peroneus longus. m. rectus femoris, vastus lateralis et medialis, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. extensor digitorum, m. triceps, m. deltoideus, m. erectorspina, m. stemocleidomastoudeus. 4. При атонико-астатической форме ДЦП при явлениях статической и динамической и атаксии показано применение зоны краниоакупунктуры — равновесия (проекция мозжечка на скальп) СкЗ №18. при выявлении астазии и абазии показано применение проекции коры головного мозга на скальп — зоны последовательности движений (проекция премоторной зоны) и зоны двигательной инициативы. Для коррекции патологических установок конечностей показано тонизирующее воздействие на локальные БАТ в проекции: m. rectus femoris, vastus lateralis et medialis, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. flexsor digitorum, m. extensor digitorum, m. biceps brachii, m. triceps, m. deltoideus, m. peetoralis major, m. gluteus maximus, m. erector spina, m. stemocleidomastoudeus; а так же седативное воздействие на локальные БАТ в проекции: m. gluteus medius. 5. Пациентам с задержкой психического развития показано применение проекции активного мышления коры головного мозга на скальп. При задержке развития речи в виде OНP 1, 2, 3 уровня рекомендуется применение микротоковой рефлексетерапии с использованием проекций речевых зон Брока и Вернике коры головного мозга на скальп. У больных с выраженным псевдобульбарным синдромом необходимо сочетать микротоковую рефлексотерапию с логопедическими занятиями и логопедическим зондовым массажем по методике Новиковой. Для улучшения психоречевого развития обязательно включение в программу повторного курсового лечения ноотропа Кортексин пациентам с гемипаретической и диплегической формой ДЦП и ноотропа Актовегин пациентам с атонико-астэтической формой ДЦП. 6. У больных с судорожной готовностью показано применение микротоконой рефлексотерапии в щадящем режиме, с исключением из набора точек зон в проекции очагов эпилептиформной активности. Для снижения судорожной готовности необходимо включение ноотропа Кортексин в программу лечения независимо от формы ДЦП.
* * *
Редколлегия поздравляет Татьяну Алексеевну
с успешной защитой диссертации.
|
