Неудовлетворительное состояние системы медицинской реабилитации и отсутствие ее необходимой нормативно-правовой базы в стране отмечено в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Одна из составляющих реабилитационной медицины — рефлексотерапия и её в полной мере касается проблема несовершенства и противоречивости нормативной базы. Отдельные документы из системы правового обеспечения деятельности врача-рефлексотерапевта зачастую не имеют между собой логической взаимосвязи. В частности, оснащение кабинета рефлексотерапии оговаривается двумя нормативными актами:
• Приказом М3 РФ № 38 от 03.021999 г. «О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в Российской Федерации» (Приложение № 10).
• Приказ МЗСР РФ № 753 от 01.12.2005 г. «Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно- поликлинических учреждений муниципальных образований» (Приложения №1,3,4);
При этом табель оснащения кабинета рефлексотерапии, представленный в Приказе М3 СР РФ №753 не идентичен аналогичному табелю в Приказе М3 РФ № 38.
Штаты службы рефлексотерапии регламентируются четырьмя действующими нормативными актами:
• Приказ № 364 от 10.121997 г. «О введении специальности «Рефлексотерапия» в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей»;
• Приказ Минздрава России №38 от 03.02. 1999 г. «О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в Российской Федерации»;
• Приказ МЗСР России №210н от 23.04.2009 г. «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»;
• Приказ МЗСР России №415н от 07.07.2009 г. «Об утверждении Квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения». Последние два приказа не вполне согласуются с первыми и с утверждённым Минздравом Государственным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности № 040109.02 «Рефлексотерапия» (Москва, 2000), регламентирующим обучение специалистов — рефлексотерапевтов в клинической ординатуре, на курсах общего усовершенствования, аттестационных циклах, циклах тематического усовершенствования. Кроме того, данные приказы трудно сопоставить с нормативным документом, который регламентирует профиль патологии, требующей вмешательства специалиста рефлексотерапевта: Приказом МЗСР РФ №266 от 13.04. 2007 г. «Об утверждении рекомендуемых перечней медицинских показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии в клинической практике». Бессистемность в формировании нормативной базы создаёт несоответствие профиля заболеваний, рекомендованных для лечения методами рефлексотерапии, и профиля специалистов, которым вменяется в обязанность её осуществление.
Приказ МЗСР РФ №266 — один из наиболее значимых нормативных актов по рефлексотерапии, принятых за последние годы. Он даёт чёткие, соответствующие МКБ-10, формулировки показаний к применению рефлексотерапии. В их числе: язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки не уточненная как острая или хроническая (К25.9. К26.7), хронический некалькулезный холецистит (К81.1), рецидивирующий бронхит (диагноз, используемый в педиатрии) (J40.0), хронический обструктивный бронхит (J44.8), бронхиальная астма (J45), пульпит (К04.0), негнойный средний отит (Н65), эндометриоз (N80), крауроз вульвы и влагалища (N90.4 и N89.8), хронический простатит (N41.1), и др. Эффективность использования рефлексотерапии при всех перечисленных заболеваниях подтверждена многочисленными исследованиями и отражена в обширной литературе последних десятилетий, как отечественной, так и зарубежной [2, 3, 5, 6, 7]. Помимо приказа №266, использование рефлексотерапии при разнообразной патологии регламентируют также Стандарты санаторно-курортной помощи больным с болезнями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника (Приказ МЗСР РФ №278 от 23.112004 г.), больным с ожирением и другими видами избыточности питания, нарушением обмена липопротеинов и другими липидемиями (Приказ МЗСР РФ №223 от 22.11. 2004 г.), больным с болезнями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (Приказ МЗСР РФ № 277 от 23.11.2004 г.), больным с болезнями уха и сосцевидного отростка, верхних дыхательных путей (Приказ МЗСР РФ №275от 23.11. 2004 г.), больным мочекаменной болезнью и другими болезнями мочевой системы (Приказ МЗСР РФ № 210 от 22.11.2004 г.) и др. Таким образом, в нормативной базе представлен спектр весьма разноплановой патологии, показанной для рефлексотерапии. В этой связи непонятно, почему проведение рефлексотерапии в Приказе №415н юридически закреплено преимущественно за врачом-специалистом, имеющим послевузовское профессиональное образовать по специальности «Неврология», а Приказ №210 однозначно требует наличия специализации по неврологии у всех врачей — рефлексотерапевтов. Квалификация специалистов здравоохранения регламентируется также Приказом Минздравсоцразвития России № 541и от 23.07.2010 г. «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения». Согласно п.1.6 Приложения к указанному нормативному документу: «Лица, не имеющие соответствующего дополнительного профессионального образования или стажа работы, установленных квалификационными требованиями, но обладающие достаточным практическим опытом и выполняющие качественно и в полном объеме возложенные на них должностные обязанности, по рекомендации аттестационной комиссии медицинской организации, в порядке исключения, могут быть назначены на соответствующие должности, так же, как и лица, имеющие специальную подготовку и необходимый стаж работы. Работодатель принимает меры по дальнейшей профессиональной подготовке упомянутых лиц». Применительно к врачу — рефлексотерапевту, данная позиция приказа достаточно однозначно требует обеспечить, помимо специализации по рефлексотерапии, послевузовское профессиональное образование по специальности «Неврология», хотя и предоставляет некоторую временную отсрочку (которой можно воспользоваться, но реально лишь до момента ближайшего лицензирования либо аккредитации). Вместе с тем, программы последипломной подготовки врачей по неврологии (специализации и усовершенствования) сконцентрированы исключительно на неврологической патологии, и не включают вопросов патогенеза, клиники и диагностики соматических и каких-либо других заболеваний, в том числе тех, при которых показано применение рефлексотерапии. Таким образом, качественное проведение рефлексотерапии больным, страдающим не неврологическими заболеваниями, требует дополнительного участия врача-специалиста по профилю заболевания. Помимо дополнительных финансовых издержек для системы здравоохранения, в амбулаторной практике это положение создаёт дополнительные барьеры для пациента: необходимость регулярного посещения двух докторов, возможно, с разным расписанием и очередью на приём, что снижает доступность лечения и комплайенс пациентов. Регулярность таких посещений маловероятна. В результате оценка динамики состояния пациента с бронхиальной астмой или язвенной болезнью, проводимая в ходе курса рефлексотерапии лишь специалистом — неврологом, неизбежно будет ориентирована преимущественно на неврологические критерии и самооценки больного, что не отражает интересов самого пациента и не согласуется с соответствующими протоколами ведения больных (Приказ МЗСР РФ № 241 от 22.11.2004 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки»; Приказ МЗСР РФ №678 от 25.09.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с астмой» и др.) Оптимальным, на наш взгляд, было бы положение, когда доктор, осуществляющий рефлексотерапевтическое лечение соматических, гинекологических, отоларингологических, травматолого-ортопедических больных, являлся бы специалистом соответствующего профиля и в ходе лечебного процесса проводил осмотр пациентов согласно позициям соответствующих стандартов. Этого же мнения придерживался и один из ведущих российских специалистов в области рефлексотерапии профессор В.Г. Вогралик. Исследовать пациента при этом должны быть проведены в объёме, необходимом и достаточном для оценки динамики состояния при данной патологии. Однако в этом случае издержки на осуществление базовой специализации по неврологии для врача-рефлексотерапевта не обосновали. Не безусловно оправданными выглядят и затраты (финансовые и временные) на обязательную ординатуру по рефлексотерапии для терапевтов, ортопедов или педиатров, работающих с профильными больными. Несогласованность нормативов выливается в нерациональные затраты и снижение доступности специализированной медицинской помощи. Решение проблемы видится нам в разных вариантах. Повышению качества, экономичности и доступности рефлексотерапии могла бы способствовать корректировка квалификационных требований к специалисту — рефлексотерапевту, а именно, внесение в пункт нормативного документа, касающийся рефлексотерапии, ссылки на Приложение 5 к действующему Приказу Минздрава России от 03.02.1999 №38 «О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в Российской Федерации» («Положение о враче кабинета (отделения) рефлексотерапии»): «На должность врача кабинета (отделения) назначается специалист с высшим медицинским образованием по специальности «Лечебное дело» или «(Педиатрия», прошедший послевузовскую подготовку (интернатура, ординатура) или специализацию по рефлексотерапии в лицензированных образовательных учреждениях». Положительные моменты такого решения: во-первых, оно позволяет увязать между собой два действующих нормативных документа. Во- вторых, допускается возможность для врачей специалистов разных направлений приобретать дополнительную специальность рефлексотерапевта и применять полученные знания в своей области. Подобный подход, кстати, реализован в Приказе Минздравсоцразвития России №415н от 7 июля 2009 г. в отношении квалификационных характеристик врача — физиотерапевта.
Физиотерапия и рефлексотерапия появились в медицинском лексиконе почти одновременно: «физиотерапия» в 1905 году в Бельгии, а «рефлексотерапия» — в 1912 году во Франции. Уже известные к тому времени в странах Европы, в том числе и в России, методы древнекитайской медицины — иглоукалывание и прижигание — в равной мере могли быть отнесены как к физио- так и к рефлексотерапии [1]. Современный арсенал технологий физиотерапии, как и рефлексотерапии, широко используется почти во всех областях клинической медицины. Методологии и методы обеих врачебных специальностей взаимно обогащают друг друга [2, 5]. Никому никогда не приходило в голову ограничивать возможность получения специализации по физиотерапии врачам, какой-либо одной базовой медицинской специальности. Почему это нужно делать в отношении рефлексотерапии не поддаётся никаким логическим объяснениям. В то же время, давно назрел вопрос об изучении рефлексотерапии в рамках базового медицинского образования. Эту специальность необходимо изучать на разных этапах подготовки врачебных кадров, начиная с третьего курса, а также в виде отдельной дисциплины в программе подготовки студентов пятого курса, когда начинает формироваться клиническое мышление будущих специалистов. Для врачей XXI века владение рефлексодиагностикой и рефлексотерапией особенно актуально в связи с возможностью проводить интегративную оценку здоровья пациента, как в исходном состоянии, так и в процессе коррекции выявленных функциональных нарушений не только поврежденного сегмента, но и всего организма в целом, одновременно оценивать адекватность и эффективность проводимых лечебных мероприятий. Следует отметить, что за последние 10-15 лет нормативы, регламентирующие профессиональную деятельность врача — рефлексотерапевта, неоднократно менялись. В результате, мы имеем кадры докторов рефлексотерапевтов, которые в своё время получили специальность на основании ранее действовавших нормативов и не вписываются в ныне действующие регламенты. Проблема последствий неоднократного перекраивания нормативов была учтена в примечании 4 Приказа МЗСР РФ №112н от 11.03.2008г. «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации», действовавшего до апреля 2009 г. Согласно примечанию к данному приказу, лица, получившие право на профессиональную деятельность по специальности, а также зачисленные на обучение по программам послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования в соответствии с ранее действовавшими нормативными актами, сохраняют право на профессиональную деятельность и дальнейшее обучение в соответствии с имеющейся специальностью. Это примечание, по-видимому, следует внести и в новые нормативные документы. Таким образом, сложившаяся на сегодня ситуация с нормативным обеспечением рефлексотерапии не способствует повышению её качества и доступности, приводит к неэффективным затратам, потере опытных кадров и потому требует исправления. Дальнейшая разработка юридических основ деятельности специалистов по рефлексотерапии должна обеспечить преемственность и взаимосвязь отдельных нормативных документов. Включение данной дисциплины в программу обязательного обучения студентов-медиков несомненно принесет свои плоды уже в недалеком будущем. Литература.
1. Василенко А.М. Интеграция принципов физио- и рефлексотерапии в технологии динамической электронейростимуляции. // Сборник материалов международного симпозиума, посвященного 10-летию Корпорации ДЭНАС МС, Екатеринбург. — 2008. с.
2. Василенко А.М., Осипова Н.Н., Шаткина Г.В. Лекции по рефлексотерапии: Учебное пособие. — М.: Изд-во Су Джок Академия, 2002.-374 с.
3. Вогралик В.Г. Вогралик М.В. Акупунктура: Основы традиционной восточной и пунктурной адаптационно-энергезирующей терапии ци-гун. - М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001.
4. Пономаренко Г.Н., Турковский И.И. Био- физические основы физиотерапии: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2006. — 172 с.
5. Григориади Н.В., Яблочкина Т.Н. Место рефлексотерапии в современной медицине. Новые аспекты показаний и противопоказаний к применению по рефлексотерапии в клинической практике (по материалам Приказа Минздравсоцразвития РФ №266 от 13 апреля 2007 г.) // Врач и аптека XXI века. — 2008.-9.-с. 12-14.
6. Breuner, С.C. Complementary Medicine in Pediatric: A Review of Acupuncture, Homeopathy, Massage, and Chiropractic Therapies. Pediatric and Adolescent Health Care. 2002, T. 32, N 10, c. 351-366.
7. Diehl, D. L. Acupuncture for gastrointestinal and hepatobiliary disorders //J. Altern. Comp. Med. - 1999. - N.5. - p.27-45.
Комментарий главного редактора.
Статья д.м.н. А.Г. Поляковой и к.м.н. Е. И. Мазилой продолжает и развивает состоявшееся ещё в 2002 г. обсуждение этой темы. Начало было положено нижеследующим письмом, опубликованным в №3 (3) журнала «Рефлексотерапия» за 2002 г. О месте рефлексотерапии в номенклатуре врачебных специальностей. Открытое письмо первому заместителю
Министра здравоохранения Российской Федерации А.И. Вялкову. Глубокоуважаемый Анатолий Иванович!
Решением Коллегии Минздрава РФ, состоявшейся 20-21 марта 2001г., в 2002 г. предусмотрен пересмотр номенклатуры врачебных специальностей (Врачебная Газета № 1, январь, 2002, С.13). Вопрос номенклатуры — один из самых принципиальных во всех областях знания и любой человеческой деятельности. Пересмотр номенклатуры призван способствовать обеспечению прогресса отрасли в целом и оптимальному развитию отдельных ее областей. Выделение той или иной области врачебной деятельности в специальность должно основываться на определенных критериях и объективных реалиях медицинской науки и практики. В настоящее время вопрос об универсальных критериях формирования номенклатуры врачебных специальностей остается открытым. Чаще всего специальности выделяются по критерию пораженной системы, в других случаях используются критерии преимущественного метода лечения, основного патогенного фактора, наиболее актуальной цели оказания медицинской помощи или ее этапа. При этом одни виды медицинской деятельности удостаиваются звания основной специальности, другие — дополнительной, многие остаются в ранге методов. При этом опять же не имеется объективных критериев для отнесения той или иной врачебной деятельности, технологии или метода в соответствующий разряд. На обсуждение можно предложить следующую формулировку критерия врачебной специальности: область врачебной деятельности, характеризующаяся относительно специфичной целостной системой диагностики и лечения, эффективной на различных этапах оказания медицинской помощи. Вместе с очевидными преимуществами врачебная специализация имеет и негативные последствия. Узкопрофессиональное клиническое мышление порой мешает врачу увидеть больного во всём многообразии его внутренних и внешних взаимосвязей. Принцип «лечить не болезнь, а больного» на практике часто не удается реализовать. Ведение больных, несмотря на декларируемый комплексный подход, нередко осуществляется последовательно. Прогресс медицинской, как и любой другой науки, требует оптимальных соотношений аналитического и синтетического методов познания. Стефану Цвейгу принадлежат следующие слова: «Чувствуется в среде умнейших и гуманнейших врачей тоска по прежнему универсализму, стремление найти пути от замкнутой, локализованной патологии к конституциональной терапии, осведомленности не только об отдельных болезнях, но и личности человека. Исследовав вплоть до молекулы тело, творческая любознательность вновь обращает свой взор в сторону целостности болезни, различной в каждом случае». Действительно, внимание передовой общественности всегда привлекли направления, основанные на целостном подходе к человеку и его болезням в неразрывном единстве с окружающей средой. Так в европейской медицине возникла психосоматика и появились врачи — психотерапевты. Целостный подход отчетливо проявляется в традиционной восточной медицине, в частности — акупунктуре. Постепенно более широкое направление медицины, получившее в 1912 г. название «рефлексотерапия», не содержавшее изначально никаких ограничительных указаний относительно модальности лечебных воздействий и участия тех или иных сенсорных систем, оказалось «монополизированным» акупунктурой. Сейчас мы восстанавливаем рефлексотерапию (РT) до исходного, более широкого понимания, определяя ее как лечебно-профилактическую систему, основанную на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма. РТ характеризуется наличием специфичной целостной системы диагностики и лечения. Эффективность ее на различных этапах оказания медицинской помощи доказывается как многовековой «живучестью» метода, так и современными данными клинических и экспериментальных исследований. Таким образом, РТ отвечает критерию врачебной специальности. Согласно вышеприведенному определению в лоно РТ возвращаются музыко-, арома-, свето- и цветотерапия. Многоплановые исследования и клиническая практика подвели под РТ современную научную базу. РТ признана универсальным методом, направленным на регуляцию реакций стресса и адаптации во всём многообразии их физиологических и клинических проявлений. В 1997 г. приказом Минздрава РФ №364 от 10.12.97 РТ введена в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей, утверждены положения о враче — рефлексотерапевте, его квалификационная характеристика и порядок аттестации. В 1999 г. — приказом М3 РФ №38 от 03.02 «О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в Российской Федерации» определены положения о кабинете и отделении РТ и штатные нормативы их персонала. Приказ М3 РФ №337 от 27.08.99, согласно которому право на получение сертификата по РТ имеют только врачи, имеющие специализацию по неврологии, нанес сильный ущерб развитию службы РТ. Убедительно доказано, что РТ эффективно используется во многих областях клинической медицины, в том числе далеких от неврологии.
Однако, на этом злоключения РТ не закончились. 05.06.2002 подписан приказ № 186 о внесении дополнения в приложите № 1 к приказу Минздрава России от 26.07.2001 № 290, которым вводится пункт 84 — Главный специалист по вопросам традиционной медицины, а под самой традиционной медициной понимается «рефлексотерапия, мануальная терапия, фитотерапия, гомеопатия и пр.» Последний из цитируемых приказов внес дополнительное недоразумение в организацию службы РТ. Согласно действующей номенклатуре РТ относится к неврологии, по приказу №186 — к традиционной медицине, которая вообще отсутствует в номенклатуре врачебных специальностей. Принадлежность РТ к неврологии формально сущственно ограничивает область ее использования и получения соответствующей подготовки врачами. Врачи — представители многих областей клинической медицины, в которых РТ давно и весьма эффективно применяется, вынуждены предварительно получать специализацию по неврологии. Таким образом, 4-месячное обучение, предусмотренное унифицированной программой последипломной подготовки по РТ, должно предваряться 5-месячной специализацией по неврологии. Заметим, что обучение производится в очной форме с отрывом от производства. Теперь спросим у главного врача любого лечебно- профилактического учреждения — готов ли он отпустить своего работника на 9 месяцев для того, чтобы он получил сертификат рефлексотерапевта? — Ответ почти наверняка будет отрицательным. Не оправданно и отнесение РТ к, так называемой, традиционной медицине. По определению, принятому ВОЗ, традиционная медицина представляет собой совокупность знаний и навыков (независимо от того, получили ли они логическое объяснение), применяемых в процессе профилактики, диагностики и устранения физических, психических и социальных нарушений здоровья и опирающихся исключительно на практику и наблюдения, передаваемые из поколения в поколение в устной или письменной форме. Даже в классической акупунктуре диагностические и лечебные алгоритмы базируются на общенаучной китайской методологии, а не "исключительно на практике и наблюдениях". Тем более не отвечает критериям традиционной медицины, сформулированным ВОЗ, современная РТ, саногенетические механизмы которой трактуются с позиций последних достижений фундаментальных и биомедицинских наук, а методический арсенал включает новейшие информационные технологии. От того, в какой раздел номенклатуры попадет РТ, зависит очень многое — начиная от системы подготовки кадров, повседневных вопросов организации соответствующей службы и работы специалистов, кончая перспективами дальнейшего развития направления. Приведенное выше определение позволяет рассматривать РТ как самостоятельную врачебную специальность, аналогичную специальности семейного врача. Однако пересмотр номенклатуры предусматривает сокращение общего количества специальностей, а не его увеличение. РТ эффективно используется на различных этапах медицинской помощи, но наиболее широко и обоснованно применяются в профилактике и реабилитации. В большинстве лечебно- профилактических учреждений рефлексотерапевты чаще всего работают в отделениях восстановительного лечения. Наибольшее количество кандидатских и докторских диссертаций, посвященных РТ, рассматривается в Ученом Совете при Российском Научном Центре Восстановительной Медицины, Курортологии, Физиотерапии и Лечебной Физкультуре. При подготовке попой редакции номенклатуры врачебных специальностей просим решить вопрос о месте в ней РТ с учетом приведенных обстоятельств и аргументов. С уважением.
Главный редактор
журнала «Рефлексотерапия»
А.Василенко * * * Поскольку ответа на это обращение не последовало в апрельском (№ 4) Врачебной Газеты было опубликовало ещё одно, более развёрнутое письмо — приглашение к дискуссии на эту тему. Врачебная газета, №4. апрель 2003. с. 20. Номенклатура врачебных специальностей: место рефлексотерапии — приглашение к дискуссии. Одним из важнейших условий прогресса медицинской, как и любой другой науки, является оптимальное соотношение аналитического и синтетического методов познания. Стефану Цвейгу принадлежат следующие слова: «Чувствуется в среде умнейших и гуманнейших врачей тоска по прежнему универсализму, стремление найти пути от замкнутой, локализованной патологии к конституциональной терапии... Исследовав вплоть до молекулы тело, творческая любознательность вновь обращает свой взор в сторону целостности болезни различной в каждом случае». Специализация врачей является закономерным следствием успехов аналитического подхода в медицине. По мере углубления знаний об этиопатогенезе, разнообразии форм клинических проявлений какой-либо патологии и совершенствования лечебно-профилактических методов борьбы с ней возникают новые врачебные специальности. Этот закономерный процесс находит соответствующее отражение в номенклатуре медицинских работников. Вместе с очевидными преимуществами врачебная специализация может вступать в противоречие с интересами больного. Узкопрофессиональное клиническое мышление порой мешает врачу увидеть больного во всём многообразии его внутренних и внешних взаимосвязей. Принцип «лечить не болезнь», а больного» на практике часто не удается реализовать. Поэтому внимание передовой общественности всегда привлекали направления, основанные на целостном подходе к человеку и его болезням не только в неразрывном единстве всех его внутренних взаимосвязей, по и всем разнообразии его взаимодействия с окружающей средой. Обратимся к действующей номенклатуре врачебных специальностей. Какие принципы лежат в основе ее формирования — обозначения той или иной врачебной деятельности как специальности? Одни специальности формируются по критерию пораженной системы (дерматология, неврология,..). В других случаях используются критерии преимущественного метода лечения (хирургия, физиотерапия,..); основного патогенного фактора (травматология, инфекционные болезни,...); этапа или наиболее актуальной цели медицинской помощи (реаниматология, реабилитация...). Одни виды медицинской деятельности входят в номенклатуру в статусе основной специальности, другие относят к «требующим дополнительной специализации». Многие виды врачебной деятельности не входят в номенклатуру, оставаясь в ранге лечебно-профилактических методов. Почти до 1998 года к числу последних относилась и рефлексотерапия (РТ). Приказом Минздрава РФ №364 от 10.12.199? г. РТ была введена в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей, утверждены положения о враче — рефлексотерапевте, его квалификационная характеристика и порядок аттестации. В 1999 г. — приказом Минздрава РФ №38 от 3 февраля «О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в Российской Федерации» определены положения о кабинете и отделении РТ и штатные нормативы их персонала. Однако в августе того же года в соответствии с приказом Минздрава РФ № 337 от 27.08.99 РТ была отнесена к числу специальностей, требующих дополнительной подготовки врачей — неврологов. Следуя формальной логике этого приказа, сертифицированную рефлексотерапевтическую помощь во всех областях клинической медицины, где имеется широкий спектр показаний к ней, юридически могут оказывать лишь неврологи. Где найти столько неврологов, да еще имеющих специализацию по РТ, чтобы лечить множество заболеваний внутренних органов, гинекологические заболевания и оказывать родовспоможение методами РТ, использовать их в качестве анестезиологического пособия и десятках других областей далеких от неврологии? Уважающий себя невролог никогда и не возьмется за эти задачи. Учитывая относительно малую долю неврологов в обшей врачебной когорте, доступность РТ оказывается резко ограниченной. В то же время, тысячи врачей, не являющихся неврологами и посвятивших себя РТ, оказались формально отстраненными от своей специальности. Номенклатура должна способствовать прогрессу отрасли в целом и отдельных ее составляющих. Отвечает ли приказ № 337 этой миссии? Рациональность любой классификации определяется четкостью и универсальностью принципов, на которой она строится. Действующая номенклатура основала преимущественно на медицинской — «болезнецентристской» парадигме, ориентированной на устранение актуального патологического процесса. Здравоохранению в прямом значении этого слова соответствует «здравоцентристская)» парадигма, основу которой составляет сохранение и приумножение здоровья, профилактическая и реабилитационная направленность. Врачебные специальности, представляющие здравоцентристскую парадигму, в современной номенклатуре представлены значительно скромнее. Преобладание специальностей, основанных на болезнецентристской парадигме, отражает аналитический подход к наукам о человеке. Здравоцентристская парадигма больше основана на интегративном — целостном подходе к изучению человека во всем многообразии и неразделимости его биологических и социальных слитностей и их проявлений. Не призывая к отказу от ранее сложившихся принципов формирования номенклатуры, в порядке обсуждения, предлагается следующая формулировка критерия врачебной специальности: область врачебной деятельности, основанная на определенной парадигме, характеризующаяся относительно специфичной целостной системой диагностики и лечения, эффективной на различных этапах оказания медицинской помощи. Большинство входящих в существующую номенклатуру врачебных специальностей отвечают приведенному критерию, отвечает ли ему РТ? Изначально под РТ понимали любые лечебные воздействия, вызывающие включение нервных рефлекторных механизмов. Это нашло отражение в первом отечественном энциклопедическом определении РТ: «лечебная система, использующая для воздействия на патологический процесс рефлекторные соотношения, создавшиеся в организме человека в течение его многовековой эволюции» (А.Р. Киричинский, БМЭ, 1962, т.28, С. 564). Впоследствии понимание РТ сузилось до границ соматосенсорного анализатора: «лечебная система, основанная на рефлекторных соотношениях, сформировавшихся в процессе фило- и онтогенеза, реализуемая через центральную нервную систему посредством раздражения рецепторного аппарата кожи, слизистых оболочек и подлежащих тканей для воздействия на функциональные системы организма» (В.С. Гойденко, БМЭ, 1984,т.22. С.244), а затем ограничилось лишь воздействием, на точки акупунктуры: «комплекс лечебных приемов, основанных на воздействии различных, главным образом физических, факторов на определенные точечные участки поверхности тела — точки акупунктуры» (Д.М. Табеева, КМЭ, 1989, т.2. С.603). Таким образом, изначально более широкое смысловое значение РТ существенно сузилось. В соответствии с процитированными определениями РТ выглядит скорее как лечебный метод, нежели врачебная специальность. Это противоречит, как изначальной сущности классической акупунктуры, неотъемлемой частью которой является собственная система диагностики, так и более широкому современному пониманию РТ. Ограничение понимания РТ связано, по-видимому, с доминированием с начала 19 века концепции нервизма, что привело к тому, что термин «рефлекс» приобрел в основном нейрофизиологическое значение. Уместно, однако, вспомнить, что в более широком биологическом и философском смысле категория отражения (рефлекса) приложима не только к любой форме взаимоотношений организма со средой, но и вообще ко всем формам существования материи, ибо являются ее базовым свойством. Понимание рефлекторной деятельности, а, следовательно, и РТ не должно ограничиваться лишь нервными механизмами регуляции. Сегодняшние представления о сущности РТ базируются на теории функциональных систем, современная интерпретация которой немыслима без биофизических и информационных подходов. Неотъемлемой частью РТ являются разнообразие методы специфической рефлекторной диагностики. Указанные обстоятельства побуждают обратиться к исходно более широкому пониманию РТ и определить как лечебно-профилактическую систему, основанную на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействии на них с целью регуляции функциональных систем организма. В отличие от предыдущих, данное определение вводит в понимание РТ наличие относительно специфичной целостной системой диагностики и лечения. Оно не ограничивает понимание РТ нейрофизиологическими рамками, каким-либо типом рецепторов, конкретной анализаторной системой или модальностью лечебного воздействия. В арсенал методой РТ вновь возвращаются музыко-, цвето- и ароматерапия. Наиболее полно изученная и популярная область традиционной китайской медицины — акупунктура представляется хотя и самым обширным, но все же частным методом РТ. При этом классические механические и термические способы стимуляции акупунктурных точек все больше уступают место фактором малой и сверхмалой интенсивности, которые заключают в себе не столько энергетические, сколько информационные воздействия на организм. Многочисленные разносторонние исследования позволили найти адекватную современную интерпретацию основных методологических положений традиционной акупунктуры. Так концепция о «жизненной энергии ци», каноническая топография акупунктурных каналов и точек находят объяснения с позиций классической и квантовой механики, современных представлений об электроно-ионно-квантовом уровне биохимических реакций, обеспечивающих биоэлектромагнитный гомеостаз. Рассмотрение феноменологии акупунктурных каналов и точек на электронно-ионно-квантовом уровне отнюдь не входит в противоречие с рефлекторной теорией, если не ограничиваться ее упрощенной нейрофизиологической трактовкой. Обобщение результатов исследований, проведенных на различных экспериментальных моделях и в клинике, позволяет заключить, что лечебно-профилактические эффекты РТ развиваются вследствие вовлечения адаптацинных реакций различного уровня. Адаптационные реакции, инициируемые воздействиями на точки акупунктуры, проявляются в оптимизации функций едва ли не всех систем организма, однако, центральную координирующую роль играет система контроля болевой чувствительности. Это обусловливает высокую эффективность использования РТ при разнообразных болевых синдромах. Система контроля болевой чувствительности является эволюционно древнейшим гомеостатическим механизмом, занимающим лидирующее место в иерархии позже сформировавшихся механизмов сохранения постоянства внутренней среды организма и его адаптационных реакций. Изменения функционального состояния этой системы обусловливают изменения реагирования прочих систем, обеспечивающих адаптацию организма не только при действии непосредственно повреждающих (ноцицептивных) физических факторов, но и других стрессогенных, потенциально патогенных нагрузках. Методы рефлекторной диагностики позволяют выявлять функционально недостаточные адаптационные системы. Собственно же терапевтические методы, восполняя дефицит этих систем, позволяют ограничивать патогенное действие стресса, способствуют ликвидации уже имеющихся патогенетических механизмов и формированию саногенетических функциональных системы. Стресс-лимитирующие и адаптогенное действие РТ обеспечивает обширнейшую область показаний к ее использованию в лечебно-профилактических целях практически во всех областях клинической медицины и на всех этапах оказания медицинской помощи. Это находит, в частности отражение и в содержании издаваемого с 2002 года ежеквартального научно-практического журнала «Рефлексотерапия», спектр публикаций которого выходит далеко за пределы неврологии. Нынешняя РТ представляет собой научно обоснованную, динамично развивающуюся систему, включающую несколько десятков диагностических и лечебно-профилактических методов, совокупность которых отвечает требованиям, предъявляемым к врачебной специальности. Ни современная теоретическая основа, ни сложившаяся практика, ни перспектива дальнейшего развития не дают оснований считать РТ исключительной прерогативой неврологии. Этого надуманного ограничения нет ни в одной стране, где в том или илом регламенте используются методы РТ. Возможность получать специализацию по РТ должны иметь представители всех областей здравоохранения, где имеются показания к ее применению. Тем более, что действующая унифицированная программа специализации по РТ включает солидный объем сведений, как по общим основам неврологии, так и по особенностям использования РТ в клинике нервных болезней. Следует обсудить и возможность соответствующей специализации для средних медицинских работников. Ряд методов рефлекторной диагностики и терапии, хотя и требуют определенной подготовки, но нисколько не сложнее, чем, например регистрация ЭКГ, внутривенные инъекции, или некоторые физиотерапевтические процедуры. Законодательство ряда западноевропейских стран и американских штатов допускает к практике акупунктуры и некоторых аналогичных ей видов медицинской деятельности лиц, не имеющих высшего медицинского образования, но прошедших соответствующую (обычно двухгодичную) подготовку. В заключение, хотелось бы надеяться, что Минздрав России продолжит традицию бережного и внимательного отношения к нынешнему состоянию и перспективе развития службы РТ, начало которой восходит к 1956 году. Необходимо обеспечить возможность специализации врачам, работающим в тех областях клинической медицины, где РТ давно зарекомендовала себя как эффективный, безопасный и экономически привлекательный целостный подход, способствующий необходимой интеграции болезне- и здравоцентристкой парадигм в сегодняшней медицине и здравоохранении будущего.
Заведующий кафедрой рефлекторной
и мануальной терапии МГМСУ,
Главный редактор
журнала «Рефлексотерапия»,
д.м.н., проф. А. М. Василенко.
* * * Со стороны Минздрава оно, как и первое, осталось безответным, но вызвало десятки откликов специалистов, неравнодушных к судьбе РТ (Врачебная Газета №12, 2003 г.). Привожу некоторые выдержки из них. Врачебная газета, №12, декабрь 2003. с. 8-9. Отклики на статью проф. А.М. Василенко «номенклатура врачебных специальностей: место рефлексотерапии — приглашение к дискуссии», опубликованную в ВГ №4 (43), апрель, 2003. Главному редактору Врачебной Газеты профессору Г. А. Комарову. Глубокоуважаемый Георгий Алексеевич!
В обращении профессора А.М. Василенко к Минздраву Российской Федерации затронут актуальный вопрос о ситуации с медицинской специальностью «рефлексотерапия» в стране и о тех трудностях, с которыми сталкиваются практические врачи для получения сертификата данной специальности. Не вдаваясь в пространную дискуссию, хотел бы отметить, что за последние годы медицинская наука расширила представления о механизмах положительных лечебных эффектов рефлексотерапии, равно как и сама практика дала многочисленные примеры успешного ее использования в различных областях медицины. Так, считается доказанным, что лечебный эффект РТ не может быть объяснен исключительно с позиций классической рефлекторной теории. Многочисленные данные убедительно свидетельствуют в пользу участия эндокринных механизмов, а также различных звеньев иммунной регуляции при воздействиях на биологически активные точки. Подобное широкое участие различных эндогенных факторов, восстанавливающих нарушенный гомеостаз по важнейшему принципу жизнедеятельности — принципу саморегуляции, предопределяет успех РТ в случаях различных патологических проявлений у человека. В настоящее время положительные эффекты РТ описаны не только в неврологии, но и клинике внутренних болезней, акушерства и гинекологии, урологии, пограничных психических расстройств и т.д. В этой связи, приказ Минздрава РФ №337 от 27.08.99, ограничивающий выдачу сертификатов по РТ исключительно неврологам, является несомненным тормозом для использования РТ в практическом здравоохранении. Отмечая положительные эффекты РТ при различных заболеваниях, мы, отнюдь, не считаем РТ панацеей и не пытаемся противопоставить РТ другим медицинским специальностям. Более того, все больше накапливается данных о еще большей эффективности РТ, если она используется как с методами академической, так и другими методами традиционной медицины. Отсюда ясно, что чем большее число медицинских работников овладеет специальностью РТ и будет творчески ее использовать в лечении больных, тем лучше будут успехи нашего практического здравоохранения. Заведующий кафедрой
нелекарственных методов лечения
и клинической физиологии
ММ А им. И.М. Сеченова,
д.м.н., академик РАМН,
профессор В.Г. Зилов Мнение головного института. Вопрос об изменении приказа Минздрава России №337 назрел давно. Разработанный и утверждённый с благой целью сокращения непомерно раздутой Номенклатуры врачебных и провизорских специальностей, данный приказ оказался непродуманным и в значительной степени непоследовательным. Отсутствие четких критериев, определяющих медицинскую специальность, глубокой проработки, определения келейность при обсуждении приказа привели к ущемлению прав целого ряда специалистов. Примечательно, что давно ожидаемая дискуссия по этому поводу началась на страницах «Врачебной газеты», органа самой массовой общественной профессиональной медицинской организации. Именно Российская Медицинская Ассоциация, по нашему глубокому убеждению, должна на основе широко изучения мнений специалистов разработать и представить в Минздрав России проект нового приказа, который отразил бы, с одной стороны, объективную общемировую тенденцию к сокращению числа специальностей, а с другой — избежал бы той субъективности и непоследовательности, которые характерны для приказа № 337. Что касается рефлексотерапии как врачебной специальности, то она, по нашему мнению, не может быть жестко привязана к какой-либо одной базовой специальности. В этом плане хотелось бы обратить внимание на то, что на недавней научно-практической конференции, проведенной Минздравом России, уважаемым профессором А.Н. Разумовым был представлен проект новой врачебной базовой специальности «восстановительная медицина», к которой в качестве дополнительной, требующей углубленного изучения присоединяется рефлексотерапия. В этом случае рефлексотерапия попадет, как говорится, «из огня в полымя», так как и сфера деятельности, и сфера подготовки специалистов будут еще более ограничены. Убеждены, что сертификат врача — рефлексотерапевта должен иметь право получать после соответствующей подготовки представитель любой лечебной специальности (терапия, хирургия, акушерство и гинекология, неврология, педиатрия и пр.). Директор Института рефлексотерапии
Федерального научного клинико-
экспериментального центра
традиционных методов
диагностики и лечения МЗ РФ
д.м.н. Е.Е. Мейзеров Не следует делить неделимое — мнение терапевтов о месте рефлексотерапии в номенклатуре врачебных специальностей. Приказ Минздрава РФ №364 от 10.12.1997 г. о введении рефлексотерапии (РТ) в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей явился закономерным следствием многолетней работы врачей и исследователей различных специальностей, доказавшей, что РТ эффективна и безопасна, находит применение практически во всех областях клинической медицины. Наиболее привлекательным в РТ является то, что ее саногенетические механизмы основаны на регуляции естественных адаптационных процессов различных уровней. Стресс-лимитирующее и адаптогенное действие РТ обеспечивает целесообразность и эффективность ее использования для лечения и профилактики большинства широко распространенных заболеваний. Обратимся к перечню показаний для РТ. Приняв за 100% все нозологические формы, при которых показана РТ, легко вычислить, что на первом месте среди показаний составляют заболевания внутренних органов — 21,7%. Второе место занимает педиатрия — 15%, третье — акушерство и гинекология — 10,6%, четвертое — пограничные состояния и психиатрия, пятое - заболевания опорно-двигательного аппарата — 8% и лишь шестое (7,5%) — болезни нервной системы. Одна лишь гастроэнтерология превосходит неврологию по количеству нозологических форм, при которых показана РТ — 17 и 15 соответственно. РТ показана при 14 заболеваниях бронхо-легочной системы, по меньшей мере, семи заболеваниях сердечно-сосудистой системы и пяти различных эндокринологических заболеваниях. Уже на основании этого формального анализа становится очевидным, что рассматривать РТ как специальность дополнительную к неврологии, как это предусмотрено приказом Минздрава №337 от 27.08.99, совершено не оправданно. Согласно данным современных исследований нервные механизмы являются далеко не единственными, а, по мнению ряда авторов - и не основными в реализации лечебных эффектов РТ. Многолетний собственный опыт в клинике внутренних болезней показывает, что применение РТ позволяет эффективнее лечить многие сложные, толерантные к фармакотерапии заболевания, избегать лекарственного отягощения больных и множества осложнений. Таким образом, ни с позиций патогенеза и саногенеза, ни с точки зрения реальной клинической практики отнесение РТ к неврологии нельзя признать целесообразным. Любая классификация, в том числе номенклатура врачебных специальностей, является некоей условностью, отражающей актуальные гносеологические позиции и практику. Современный теоретический уровень развития РТ, мировая и собственная практика убеждают в том, что богатым арсеналом методов современной РТ должны владеть представители различных областей клинической медицины. Что мешает сертифицировать врачей разных специальностей ещё и по специальности «рефлексотерапия»? — Зная объем 4-месячной унифицированной программы подготовки по РТ, содержащей основные современные сведения по этиопатогенезу и клинике различных заболеваний, где показана РТ, можно уверенно ответить — ничто! Нели это не вписывается в имеющуюся структуру номенклатуры, то ее надо менять, а не пытаться искусственно ограничить использование РТ рамками какой-либо одной специальности. При этом ни в коем случае нельзя допустить, чтобы РТ потеряла и статус самостоятельной специальности, критериям которой она полностью соответствует. Необходимо сохранить ординатуру и другие формы последипломного образовать по РТ. Учитывая нынешнее положение и дальнейшие перспективы развития РТ, есть основания подумать о том, чтобы включить ее в качестве соответствующего курса в базовое медицинское образование. Как показывает 5-летний опыт нашего Университета, количество студентов, желающих пройти элективный курс «Основы рефлекторной, мануальной и информационной медицины», ежегодно возрастает. Сегодняшняя РТ, интенсивно развивающаяся на базе новейших достижений фундаментальных наук, использующая новейшие достижения микроэлектроники и информационных технологий, представляет собой обширную область современного здравоохранения, основанную на представлениях о целостности человека во всех проявлениях его существования, взаимоотношений с природой и обществом, оптимально отвечающая принципу «лечить не болезнь, а больного». Предпринимаемые попытки «привязать» РТ к какой-либо из существующих специальностей, или ввести ее в неопределенные границы «традиционной медицины» (приказ Минздрава РФ № 186 от 05.06.02), или каким-либо иным способом лишить ее статуса самостоятельной врачебной специальности, чреваты рядом негативных последствий, прежде всего в виде ограничения ее доступности для сотен тысяч нуждающихся в ней пациентов и обширных контингентов людей, у которых ее целесообразно использовать в профилактических и реабилитационных целях. Руководитель научно-учебно-практического
центра «Новые технологии в медицине»
академик РАМН, профессор Л.Е. Мартынов.
Профессора кафедры терапии №1 ФПДО
МГМСУ А.Г. Евдокимова и В.Л. Ольхин
Зав. кафедрой терапии № 2 ФПДО
МГМСУ профессор Л. Л. Кириченко
Профессор кафедры внутренних
болезней № 3 МГМСУ, Зав. Курсом
профессиональных болезней А.М. Попкова
Доцент кафедры рефлекторной
и мануальной терапии, МГМСУ,
Терапевт-кардиолог с 35-летним
врачебным стажем, к.м.н. Ю.П. Макаров Главному редактору Врачебной Газеты профессору Г. А. Комарову. Глубокоуважаемый Георгий Алексеевич!
Высылаем материал для «Дискуссии» по поводу статьи профессора А.М. Василенко «Номенклатура врачебных специальностей. Место рефлексотерапии — приглашение к дискуссии». Мы полностью разделяем озабоченность Алексея Михайловича — одного из ведущих специалистов нашей страны в области рефлексотерапии тем положением, в котором оказалась специальность «рефлексотерапия», в связи с изданием приказа Минздрава Российской Федерации №337 от 27.08.1999 г. Сфера применения в лечебной практике этой специальности чётко сформулирована в приказе Минздрава РФ № 364 от 10.12.1997 г.:
Приложение 2. 1.1. Врач — рефлексотерапевт — специалист с высшим образованием по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия»...» и далее в приложении 3, п. 3.1. рефлексотерапия обозначена как «самостоятельная комплексная клиническая дисциплина». Исторически за 47 лет существовать в стране рефлексотерапии, сложилась практика использовать этого вида диагностики и лечения при широком круге заболеваний в рамках специальностей, входящих в рубрику «Лечебное дело» и «Педиатрия» Такое положение закреплено в приказе Минздрава СССР за № 106 от 10 марта 1959 г. «О показаниях и противопоказаниях к применению метода иглотерапии», а также «Методических рекомендациях» Минздрава СССР от 1980 г. под тем же наименованием. Наша практика и научные изыскания начиная с 1957 года (лаборатория и научно-исследовательская группа иглотерапии, всесоюзный научно-методический центр и кафедра рефлексотерапии при Ленинградском ГИДУВe, затем Санкт-Петербургского МАПО) являются свидетельством возможностей рефлексодиагностики и терапии не только при заболеваниях нервной системы, но и в клинике внутренних болезней (пульмонология, гастроэнтерология), аллергологии, акушерстве и гинекологии, ортопедии и травматологии. Клиническое применение рефлексотерапии подтверждено фундаментальными научными исследованиями, отражёнными в большом количестве докторских и кандидатских диссертациях, число которых достигло 300. На фоне всех усилий и организационных мероприятий Минздрава РФ (включая и приказ №38 от 03.02.99 г. «О мерах по дальнейшему развитию рефлексотерапии в Российской Федерации») приказ №337 от 27.08.99 г. дестабилизировал службу рефлексотерапии всей страны, низведя специальность «Рефлексотерапия» в ранг «специальности, требующей углублённой подготовки». Тем самым фактически одним махом была «отсечена» от рефлексотерапии огромная армия других специалистов (терапевтов, аллергологов, акушеров-гинекологов, педиатров и т.д.) и лишила лечебной помощи тысячи тысяч больных, которым требуется эффективная безмедикаментозная помощь, коей является рефлексотерапия. Врачи перечисленных выше специальностей, поставлены в тупиковое положение: например, врач-терапевт, акушер-гинеколог, аллерголог должен с «нуля» овладевать неврологией, сдавать экзамен на сертификат невролога (!!!). а затем специализироваться по рефлексотерапии. Выполнение такой задачи нереально. Таким образом, мы поддерживаем точку зрения нашего коллеги и считаем оптимальным решение — придать (а правильней: восстановить) «рефлексотерапии» статус самостоятельной специальности. Член Учёного медицинского совета, секции «Традиционная медицина», главный специалист по рефлексотерапии Комитета здравоохранения Администрации Caнкт-Петербурга, профессор кафедры рефлексотерапии CПб MAПО д.м.н., профессор А.Т. Качан. Зав. кафедрой рефлексотерапии СПб МАПО
д.м.н., профессор Н.Н. Богданов Точка зрения нарколога. В последние годы рефлексотерапия (РТ) все шире используется в различных областях медицины. Накоплен большой опыт успешного применения РТ и в наркологии (В.А. Дуринян, В.П. Коханов, 1961; В.Л. Лакуста, 1993, и др.). Современные методы фармакотерапии наркологических заболеваний остаются проблематичными. Применение лекарственных средств часто имеет свои ограничения и противопоказания. Нередки случаи развития зависимости от лекарств у наших пациентов. Часто приходится отказываться от назначения лекарственной терапии вследствие возникновения токсических эффектов или побочных действий препаратов. Поэтому, наряду с совершенствованием старых методов лечения, постоянно проводится поиск новых и комбинированных методов лечения в наркологии. Со времен выделения наркологии в самостоятельную клиническую дисциплину РТ плотно заняла свою «нишу» в комплексном лечении наркологических заболеваний. Большое количество работ проводилось по изучению влияния РТ на активность различных систем организма больных, зависимых от алкоголя (в период абстиненции). Это влияние на нейромедиаторные системы (адреналин, норадреналин, серотонин, ацетилхолин, холинэстераза, гормоны, гистамин), в том числе на состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Большое внимание в мировой литературе уделяется участию опиоидных рецепторов и их лигандов (энкефалинов и эндорфинов) в реализации эффектов РТ при лечения алкоголизма. Поэтому метод РТ рассматривается многими авторами не только как метод физиологического немедикаментозного лечения алкоголизма, но и как способ, позволяющий изучать патогенетические механизмы этого заболевания (Кохапов В.П., 1992). Следует упомянуть и о высоких результатах лечения табакокурения, где РТ как основной метод эффективно используется во многих странах мира (Руднев С.Г.). В современных медицинских учреждениях наркологического профиля РТ является неотъемлемой частью в комплексной программе лечения. Применение РТ отражено в стандартах (моделях протоколов) оказания помощи наркологическим больным. Лечение наших больных осуществляется в несколько этапов: детоксикация, лечение постабстинентного состояния, реабилитационный период. РТ используется в комбинации с основным лечением на каком-то определенном этапе или на протяжении всего периода лечения, что определяется в каждом случае индивидуально. В некоторых случаях, особенно в реабилитационном периоде, РТ применяется в качестве монотерапии (микроиглы). Для диагностики и оценки эффективности лечения в наркологии эффективно используются и методы рефлекторной диагностики. Применение рефлекторной диагностики и терапии в наркологии позволяет снизить дозы применяемых лекарственных препаратов, укрепить психотерапевтический контакт с пациентом и добиться более стойкой и качественной ремиссии. Лишение возможности врачей — наркологов получать специализацию (или повышать квалификацию) по РТ в первую очередь негативно отражается на интересах наших больных. Трудно себе представить наличие невролога в штате каждого наркологического отделения или диспансера. Но нашему мнению только лечащий врач, владеющий полной информацией о характере заболевания у данного больного и имеющий эмоциональный контакт с пациентом, может добиться значительного эффекта при применении РТ. Мы надеемся на торжество здравого смысла и более дифференцированный подход в решении данного вопроса. Врач психиатр-нарколог —
рефлексотерапевт 17-й наркологической
больницы г. Москвы Г.И. Ромащенко
Общая судьба рефлексотерапии и мануальной терапии.
Совпадение дат «рождения» и «кончины» «10.12.1997-27.08.1999» рефлексотерапии и мануальной терапии, как самостоятельных врачебных специальностей, очевидно, не случайно. Все, что пишет проф. А.М. Василенко относительно нецелесообразности ограничения использования рефлексотерапии рамками неврологии в равной степени можно экстраполировать и на мануальную терапию. Собственный врачебный опыт, как и внушительное множество наблюдений коллег, вполне убедительно свидетельствуют о целесообразности использования мануальной терапии в клинике внутренних болезней, акушерстве и гинекологии и прочих областях клинической медицины, достаточно далеко отстоящих от неврологии. Поэтому приказ Минздрава РФ №337 от 27.08.1999, «укладывающий» мануальную терапию в прокрустово ложе неврологии или травматологии и ортопедии, существенно ограничивает возможности ее применения врачами других специальностей.
232 врача из Москвы, Московской, Калужской, Костромской и Ярославской областей, присутствовавших на итоговой конференции Московского Профессионального Объединения Мануальных Терапевтов, проходившей 26 октября 2002 г., единогласно проголосовали за решение, один из пунктов которого гласит:
«К настоящему времени получены данные о возможности применения мануальной терапии в лечении не только скелетно-мышечных нарушений, но и ряда заболеваний внутренних органов. Это предполагает более широкое использование мануальной терапии различными специалистами. Действующий в настоящее время приказ о подготовке специалистов только из невропатологов и травматологов тормозит внедрение новых разработок в клинике внутренних болезней. Существующая программа подготовки специалистов (560 учебных часов) может быть освоена врачами, получившими специальность лечебное дело или педиатрия, что позволит шире внедрить достижения мануальной медицины в лечении и профилактику заболеваний у взрослых и детей, что может стать составной частью широкомасштабной программы оздоровления нации». Аналогичное решение в отношении рефлексотерапии принималось участниками Конгресса по традиционной медицине, проходившем 27-29 сентября 2000 в Элисте. Итак, есть все основания считать, что мнения большинства специалистов в области рефлексотерапии и мануальной терапии по обсуждаемому вопросу совпадают. У многих врачей, овладевших рефлексотерапией, возникает мотивация к овладению мануальной терапией и наоборот. Обусловлено это общностью ряда их саногенетических механизмов и взаимным потенцирующим действием, которые обеспечивают значительно более выраженные и устойчивые лечебные эффекты. Активно развивается медицинская кинезиология, сочетающая в себе подходы рефлексотерапии, мануальной терапии и лечебной физкультуры. Все более активно внедряются в практику методы информационной медицины, спектр диагностических и лечебно-профилактических возможностей которой, также выходит далеко за пределы неврологии. Бурное развитие перечисленных нефармакологических подходов в современной медицине, очевидно, требует соответствующего отражения в номенклатуре врачебных специальностей. Практически и теоретически интегрируясь на основе здравоцентристской парадигмы, эти, различные на первый взгляд, подходы, образуют единое направление, не вписывающееся в ныне сложившуюся структуру номенклатуры врачебных специальностей. Вероятно, поэтому они нередко объединяются сводным названиями «альтернативной», «комплементарной», или «интегративной» медицины. Возможно, наиболее логичным объединением их в единую специальность, могла бы стать восстановительная медицина. Вопрос о введении последней в номенклатуру врачебных специальностей, насколько нам известно, рассматривается в настоящее время Минздравом РФ. Восстановительный этап предусмотрен в любой врачебной деятельности, уже, поэтому рефлексотерапия, мануальная терапия, гомеопатия и другие инновационные медицинские технологии не останутся исключительной вотчиной неврологов. Эффективность комплексного их использования подтверждается опытом работы Всеармейского реабилитационного центра, действующего на базе 6-го Центрального Военного Клинического Госпиталя МО РФ. В пользу аргумента об отнесении их к восстановительной медицине свидетельствует и практика работы специализированных ученых советов, действующих при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Минздрава РФ. В заключение, обращаемся в Минздрав РФ с просьбой тем или иным способом спять искусственные преграды к возможности получения специализации по рефлексотерапии и мануальной терапии представителям всех тех медицинских специальностей, где они имеют показания к применению. Руководитель курсов мануальной терапии
и рефлексотерапии Кафедры медицинской
реабилитации и физических методов
лечения Государственного Института
усовершенствования врачей МО РФ Председатель
совета Московского Профессионального
Объединения Мануальных Терапевтов, д.м.н.,
профессор А.Т. Неборский
Руководитель центра Мануальной
Терапии Российского Научного Центра
Восстановительной медицины и курортологии
Минздрава РФ, Президент Московского
Профессионального Объединения Мануальных
Терапевтов, к.м.н. А.Е. Саморуков
Спасите детскую рефлексотерапию!
По данным Минздрава РФ с 1990 по 1999 г. детская заболеваемость по всем группам заболеваний возросла в среднем на 20%. Исключая известные социально-экономические факторы, рост заболеваемости обусловлен возрастанием удельного веса болезней дезадаптации, связанными с экологическими условиями, неоправданно широким и интенсивным применением фармакотерапии, ведущими к аллергизации детского и взрослого населения. Привыкая к постоянному потреблению медикаментов еще с периода внутриутробного развития, дети по выражению В.П. Казначеева становятся иммунологическими «недорослями». На этом фоне особенно важно как можно более широкое использование рефлексотерапии (РТ), в основе которой лежит направленная регуляция естественных механизмов адаптации и саногенеза. Методы рефлекторной диагностики позволяют выявлять ранние (доклинические) проявления дезадаптации и определять наиболее уязвимые, с точки зрения возможного развития патологии, системы организма. Собственно же терапевтические методы обеспечивают индивидуализированный целостный подход к решению вопросов профилактики, лечения и реабилитации, отвечающий принципу «лечить не болезнь, а больного». РТ, в которой лечебные процедуры осуществляет врач, в отличие от большинства других врачебных специальностей, обеспечивает более широкие возможности необходимого психологического взаимодействия с ребенком и его родителями. РТ, направленная как на повышение общей неспецифической резистентности ребенка к разнообразным патогенным влияниям, так и на лечение конкретных заболеваний, позволяет существенно ограничить вредные влияния на организм, находящийся в состоянии экологического, психологического и лекарственного стресса. При нынешнем материальном обеспечении здравоохранения, повышении стоимости медицинских услуг, особенно специализированной медицинской помощи, повышении цен фарм-препаратов, особую значимость приобретает проблема сохранения здоровья, профилактики и раннего выявления заболеваний с использованием экономически доступных методов. РТ не требует дорогостоящего оборудования, она «по карману» как для любого лечебно-профилактического учреждения, так и для широких слоев населения. Эффективность РТ не уступает, а нередко и превышает уровень эффективности фармакотерапии, может заменить целый комплекс лекарственных препаратов, имеет весьма ограниченный круг противопоказаний, практически не имеет побочного действия. Исходя из этих предпосылок, следовало бы ожидать дальнейшего увеличения количества педиатров, владеющих РТ, расширения сети кабинетов и отделений РТ в детских ЛПУ. На самом деле этого не происходит, а нередко наблюдается и противоположная тенденция. Так в 1993 году ликвидирован кабинет РТ, на протяжении 14 лет действовавший в консультативной поликлинике ДГБ № 13 им. Н.Ф. Филатова. В январе 2001 после четырех лет работы был ликвидирован кабинет РТ ДП № 11 СВАО. Этими примерами хотелось бы обратить внимание руководства Московского департамента здравоохранения к организации службы детской РТ. Неблагополучное положение этой службы обусловлено рядом обстоятельств. Прежде всего, обращает внимание недостаточная информированность как пациентов, так, по-видимому, и организаторов здравоохранения о возможностях РТ и, хотя и недостаточно развитой, но все же имеющейся сети действующих кабинетов поликлиниках и стационарах. Пациент имеет право на получение информации, касающейся всех направлений и методов, которые могут быть использованы для его лечения, администрация ЛПУ обязана предоставлять эту информацию, однако обычно этого не делает. На фоне навязчивой рекламы фармакологических препаратов, отсутствует информация не только вообще о методах РТ, но и об имеющихся в структуре детских ЛПУ кабинетах РТ. Таким образом, и без того слабо развитая сеть детской РТ используется явно недостаточно. Организация любой медицинской службы начинается с номенклатуры врачебных специальностей. Согласно приказу Минздрава РФ № 337 от 27.08.99 РТ была отнесена к числу специальностей, требующих дополнительной подготовки врачей — неврологов и это при том, что неврологическая заболеваемость детей до 14 лет по данным на 1999 г. составляет только около 10% от общей заболеваемости. Собственная 22-летняя практика в детской РТ показывает, что примерно половину пациентов к рефлексотерапевту направляют неврологи. Однако среди этих детей около 70% составляют пациенты, имеющие полисистемную соматическую патологию вегето-висцерального или психосоматического характера. Таким образом, в специализированном неврологическом лечении нуждаются не более 35% пациентов, остальные — в помощи педиатра общего профиля. Унифицированная программа подготовки врачей по РТ содержит все сведения, необходимые врачам общей практики для лечения больных страдающих заболеваниями нервной системы. Вполне достаточно представлены различные аспекты РТ в педиатрии. Приказ №337 препятствует доступности РТ для многочисленных нуждающихся в ней детей и искусственно ограничивает возможности педиатров к овладению нашей специальностью. Подобная ошибка уже совершалась, когда РТ приказом Минздрава № 6931981 года была отнесена к физиотерапии. Современная РТ — междисциплинарная и динамично развивающаяся область, отвечающая критериям самостоятельной врачебной специальности. Созревают теоретические предпосылки, и разрабатывается практика комплексного использования РТ, мануальной терапии, биорезонансной терапии, гомеопатии, гомотоксикологии и ряда других методов в виде методологически единой системы оказания медицинской помощи внешне различными биомедицинскими технологиями. Однако вряд ли можно признать удачной попытку их объединения двусмысленным термином «традиционная медицина» (приказ Минздрава РФ № 186 от 05.06.02). Скорее здесь был бы уместен термин «комплементарная», или «интегративная» медицина, которые используются в международном профессиональном лексиконе. Так, или иначе, нужно не ограничивать, а расширять возможности получения специализации по РТ и идеологически близких ей направлений не только представителям различных областей клинической медицины, но и здравоохранения в целом. Врач-педиатр высшей категории,
врач-рефлексотерапевт высшей категории.
Центральная детская поликлиника МВД РФ.
Т.Г. Тихонова.
Врач-педиатр высшей категории,
врач-рефлексотерапевт высшей категории,
ДГП №140 СЗАО г. Москвы
к.м.н. Д.Л. Казбекова. * * * Маловероятно, что приведенные материалы не попали в поле зрения медицинских чиновников, более того, они были непосредственно представлены одному из заместителей министра.... Но тогдашнее руководство Минздрава опять не удостоило нас никаким ответом, продемонстрировав тем самым своё безразличие к судьбе РТ. Руководство нашей профессиональной Ассоциации позаботится о том, чтобы этот номер журнала попал в руки нынешнему руководству Минздрава России. Будем, надеется, что оно предпримет необходимые шаги к решению насущных вопросов организации службы РТ.
|
